Theraplay & EMDR
Travma Çalışması ile Çocuk Oyununu Birleştirmek
Phyllis Strauss, Ph.D., Klinik Psikolog, Efrat, İsrail
Bütünsel tıp geleneksel sağlık merkezlerinde yer almaya başladığından beri, ruh sağlığı dünyasında da bütüncül psikoterapi konusunda paralel bir hareketlenme oldu. 1970’lerde birden fazla düşünce ekolünden gelen her klinisyen öncü olarak görülür ve kendini “eklektik” olarak tanımlardı. Ancak günümüzde, ruh sağlığı alanındaki çok sayıdaki yüksek lisans programı “bütüncül” psikoterapi dersleri ve ruh sağlığı alanındaki deneyimli uzmanlar devamlı olarak uzmanlık alanlarını genişletme arayışındadırlar. Bu anlamda benim kişisel çabam ise şu an iki ayrı psikoterapi ekolüne – bağlanma odaklı Theraplay ve travma odaklı EMDR ya da Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme – dair uzmanlık eğitimi arayışı oldu. Deneyimlerim bana, özellikle travma yaşamış çocuklarla çalışırken, bu iki terapi yaklaşımının doğal bir uyuma sahip olduğunu gösterdi. Bu makale EMDR İsrail çocuk-travma terapistleri için gerçekleştirilen Theraplay atölyesinden edindiğim fikir ve bilgilerin özetidir.
BÜTÜNLEŞTİRME GÖRÜŞÜ
Terapi yaklaşımları olarak Theraplay ve EMDR gelişim, tarih, teori ve uygulama anlamında birçok ortak noktalara sahip. Theraplay ve EMDR travma spektrumundaki belirtileri tedavi etmek için geliştirilmiştir. EMDR yetişkinlerdeki travma deneyimlerini işlemek için geliştirilmiş olsa da bugün çocuk EMDR’ı alt bir uzmanlık olarak tanınmakta ve bu klinisyenler travma yaşamış çocukların ihtiyaçlarını karşılamak üzere devamlı olarak protokolü uyumlu hale getirmektedirler. Diğer yandan Theraplay, gelişimsel bozuklukları ve bağlanma bozukluğu olan çocuklar için geliştirilmiş ikili ilişki temelli bir oyun terapisi yaklaşımıdır. Bugün gelişimsel travmanın sıklıkla bağlanma bozukluğunun temeli olduğunu ve Theraplay terapistlerinin travmatize olmuş çocukları da tedavi ettiğini biliyoruz. Bu iki tedavi yaklaşımı da on yıllar önce, odaklı protokoller ile görünürde kısa dönemli müdahaleler olarak başlamışlardır. Yıllar içinde her iki yöntem uygulama alanlarını ve tedavi içeriklerini genişleterek önemli ölçüde gelişti. Her iki yaklaşım da kökeninde güçlü teorilere dayanan yapılandırılmış birer protokol içermektedir. Her ikisi de gelişimsel nöropsikoloji teori ve araştırmalarından yararlanır ve terapötik değişim için önemli en uygun uyarılmanın önemini kabul eder. Temel bir teori bilgisi bir terapistin her iki yaklaşımı da öğrenmesine ve uygulamasına olanak sağlar. Ayrıca, her iki teori de aktif ve yol gösterici bir tavrı kabul eder. Tedavi yapısı ve planlaması, bireysel seanslarda olduğu gibi, danışan ile yoğun uyumlanma ve onu anlamayı gerektirir ve bunlar her iki terapinin de omurgasıdır. Yani aynı terapist her iki tedavi yöntemini de rahatlıkla uygulayabilir.
Her iki yöntem de travma yaşamış çocuklar için gerekli olan temel unsuru sağlasa da bundan bağımsız olarak diğer tedavi yöntemlerinin açıkça sunduğu bazı güçlerden de yoksundurlar. Theraplay travmatik bir olaydan etkilenebilecek birçok alanda (güven, duygulanım toleransı ve düzenleme, yoğun korku ve üzüntü) iyileşmeyi sağlamada oldukça etkilidir. Theraplay, travma yaşamış ya da ihmal edilmiş çocuklara doğrudan deneyim ile güvenli bir dünyanın olduğuna dair yeni bir bilgi sağlar. Ancak, bu onarıcı şimdi ve burada deneyimleri travmatik tetikleyicileri (ör. hatıralar) genellenmiş bir tepki oluşturacak kadar etkisiz hale getiremeyebilir. Travmatik anılar doğası gereği izole edilebilir, kapsülleştirilebilir ve yeni öğrenmelerden korunabilirler. Çocuk travmatik anılara karşı savunmasızken çocuğun tüm davranışları ve ilişkilerinin gelişmesi tamamen olasıdır. Bu noktada belirgin travmada Theraplay’in özel kullanımı ve spesifik bir travma tedavi protokolü ile entegre etme ihtiyacı ile ilgili zorluklar bulunmaktadır. EMDR direkt olarak işlevsiz davranışları ve ilişkileri tetikleyen hatıralarla ilgilenerek bu açığı kapatır. EMDR’ın bunu nasıl yaptığı bir sonraki bölümde kısaca anlatılmıştır. Diğer bir yandan eğer travmanın çözümlenmesi kendiliğinden gerçekleşmezse bir klinisyenin sağlıklı işlevselliği nasıl geri getirebileceği konusunda EMDR çok detaylı değildir. Bu, klinisyenlerin öyküsel ya da davranışsal terapiler gibi diğer yöntemlerden seçeceği fikir ve teknikleri kullanacağı EMDR’ın yaratıcı gelişim alanıdır. Aktif Theraplay oyunu çocuğun terapi ortamında gücünü geliştirebilmesini sağlar.
Travma ilişkilere zarar verir; bu nedenle Theraplay bir çeşit bağlanma terapisi olarak bütünleştirilmiş travma tedavisine doğrudan önemli bir katkı sağlar. Travmatik deneyimler güvenlik ve emniyet duygularına zarar verir. Çocukların bu duygularında meydana gelen çöküntü, yetişkin bakım veren ile çocuk arasındaki ilişkiyi baltalar. Yetişkin kişi direkt olarak travmadan sorumlu olmasa bile ilişki zarar görür. İyileşme ve sağlıklı bir gelişim, çocuk ile ebeveynleri ya da bakım verenleri arasındaki temel güven duygusunun onarılmasıyla sağlanır. Ayrıca travma çocuğun güven kapasitesini engellediğinde çocuk terapistine de güvenmek istemeyecek ve direkt bir tedaviye ve travmatik hatırayı yeniden işlemeye izin vermeyecektir. Böyle bir durumda Theraplay aktiviteleri çocuğun terapisti samimi ve koruyucu bir bakım veren olarak deneyimlemesine yardımcı olmak için kullanılabilir. Böylece terapötik ittifak güçlenir ve EMDR aracılığıyla travmatik materyalin dengesizliği ile başa çıkmak kolaylaşır. İlişki kurma kapasitesini iyileştirme hem Theraplay tedavisinin temel hedefi hem de belirgin travma çalışmasının ön koşuludur. Yani, Theraplay’in ilişkileri onarım gücü ile EMDR’ın travma temizleme gücü birbirini tamamlar.
TRAVMA ÇALIŞMASI & ÇOCUĞUN OYUNU
EMDR süreci, kişiye özel ve oldukça olumsuz çağrışımlar yerine olumlu çağrışımlar yaratır. Travmatik deneyimler çok büyük bir oranda olumsuz öğrenme içerir. Bu deneyimler sıklıkla, tehlike sezildiğinde tetiklenen neredeyse kalıcı (fiziksel, duygusal ve duyusal seviyelerde) hatıralar yaratır. Bu uyarılar genellendiğinde ya da uygunsuz olduğunda, mevcut tehlikesiz durumda tehlike sinyalleri verdiğinde bozulmalar ortaya çıkar. EMDR’ın gücü bu anıların güvenli ve kontrollü bir terapötik ortamda, bilgi işleme sürecine katkı sağlayan beynin iki yönlü uyarılması yardımıyla aktive edilmesinin altında yatar. Örneğin gözleriyle terapistin el hareketlerini soldan sağa doğru takip eder, bir sol bir sağ elinin tutulup sıkılması, ya da titreyen çubuğu önce sağ ve sonra sol elde tutmak. Bu durum, yaşanan olayın bilinç ve bilinçaltı seviyelerde bir çeşit tekrar değerlendirilmesine olanak sağlar ve sonunda hatıraya ait uyarı sinyali yok olur ya da daha uygun hale gelir.
EMDR protokolü karmaşıktır ve Theraplay’de olduğu gibi tedavi planının temelini oluşturan detaylı bir anamnez alımını gerektirir. Tedavi planı, stabilizasyon ile yeniden işleme ve duyarsızlaştırma aşamaları için hazırlığı içerir. Tedavi sadece duyarsızlaştırmanın başlangıcında açık bellekteki belirli bir travmaya ve bu travmayla ilişkili düşüncelere, duygulara, görüntülere ve beden durumlarına odaklanır. Teknik olarak, yeniden işleme protokolü 8 aşamalıdır; danışanın travmatik deneyime ilişkin en kötü resmi hayal etmesi; rasyonel olmayan ve travmadan kaynaklı olumsuz bir öz değerlendirmeyi ve olası sağlıklı değerlendirmeyi tanımlamak (“olumsuz ve olumlu inançlar”); ilgili duygu ve beden duyumlarını deneyimlemek ve sonra gözlerle klinisyenin el hareketlerini takip ederek bir yandan da travmatik anı aktif olduğunda neler olduğunu fark etmek. Bu sürecin sonunda hedef anıya erişilir ve kişinin kendiyle ilgili deneyimden öğrenilen ya da kazanılan olumlu bir inanç ile ilişkilendirilir. Yeniden işleme protokolünün son aşamasına “olumlu inancın yerleştirilmesi” adı verilir. Olumlu inançlar “Güvendeyim.” gibi çok basit bir şey ile “Değerliyim.” gibi duygusal olarak güç veren bir şey arasındaki yelpazede değişkenlik gösterebilir.
Protokolün karmaşıklığı EMDR’ın başlangıçta yetişkin tedavisi olarak geliştirildiğini göstermektedir. Fakat protokolün tamamı, ana unsuru olan iki yönlü uyarım ile birlikte çocuklarla klinik çalışmalarda da kullanılmaktadır; yeniden işleme protokolünün bilişsel kısmı büyük ölçüde adapte edilmiştir. Theraplay aktiviteleri çocukların olumlu inançları içselleştirmelerine yardım etmeye doğal olarak uyum sağlamaktadır çünkü Theraplay tamamen çocuğun kendini sevilebilen, güçlü, bakım ve korumaya değerli olan şekilde deneyimlemesini sağlar. Bunlar travmatik deneyimlerden açığa çıkan olumsuz inançların – suçluluk, güçsüzlük, çaresizlik ve değersizlik – antitezleridir. Theraplay aktiviteleri, travma işlenirken ortaya çıkan yeni gücün anında geçerliliğini sağlayarak travma tedavi yöntemi EMDR’a katkı sağlar. Bir çocuğun “Değerliyim.” ya da “Güçlüyüm.” ya da “Güvendeyim.” demesinin fazla bir anlamı yokru ama bir besleme oyununun sonunda ya da mücadele aktivitesini başardığında bu “inançları” en derin ve en gerçek şekilde hissetmiş olur. Bir Theraplay aktivitesinin olumlu bir inancı desteklemek adına kullanımı için travmatik bir bacak yaralanmasının iyileşme sürecinin ardından çocuğun zıplaması ve ayağı ile baloncukları patlatması örnek verilebilir. Bu “Güçlü ve sağlıklı bacaklarım var.” gibi olumlu bir inancın “yüklenmesi” sürecinde eğlenceli, duygusal ve verimli bir yoldur.
Çocuklar oyun aracılığıyla doğal olarak büyür ve şifa bulur. Theraplay terapistleri çocukları sağlıklı ebeveynliğin dört temel boyutu – yapı, bağlılık, besleme ve mücadele – aracılığıyla hem bağımsız hem de ebeveynleriyle ilişkilerinde değerlendirirler. Theraplay terapistleri her bir boyut için ebeveynin ve çocuğun kapasitelerini değerlendirir ve bu kapasiteleri geliştirmeye yönelik oyun aktiviteleri planlar. Theraplay eğitimi ile terapistin geliştirilen becerileri Theraplay terapistinin basit çocuk oyunlarını terapötik deneyimlere dönüşmesini sağlayacak ufak ayarlamalar yapabilmesini sağlar. Benzer şekilde çocuğun travmasının doğasını ve çocuk ile deneyimleri üzerindeki etkilerini anlamak terapötik oyun deneyiminin iyileştirici doğasını işaret eder. Travmanın doğası ya da çocuğun tepkisi çocuğun kendi gücünü deneyimleme, korku ve endişenin üstesinden gelme, uyarılmayı düzenleme ya da bir ebeveynin ona bakım sağlayacağına dair güven duyma ihtiyaçlarını gösterebilir. Karmaşık travmaya maruz kalmış çocuklarda sıklıkla gelişimsel düzeye uygun duygusal düzenleme kapasitesi kazanmada başarısızlık görülür. Travma tedavisine başlanmadan önce bu içsel kaynakları geliştirmek için terapiye ihtiyaç duyulur. EMDR terapistleri bu gibi terapötik stabilizasyon ve ego güçlendirme aktivitelerine “kaynak geliştirme” adı verirler. Theraplay bu terapötik amaçlara yönelik doğrudan, duygusal, iyileştirici deneyimler sunar. Bazen bir travma ile zayıflamış bir çocuk, travmasının farkına varmak ve bunu terapistiyle paylaşacak kadar güçlenmeden önce tam bir iyileştirici Theraplay tedavisini gerektirir.
YIKIM & ONARIM
Travmatik anılar, kişinin kendisiyle ve çevresiyle olan ilişkisine zarar verir. Bozulmanın boyutu travmanın süresine, yoğunluğuna aynı zamanda da çocuğun yaşına göre değişiklik gösterir. Genellikle tedavinin başlangıcında travma hafızası çocuklarda ulaşılabilir değildir. Yoğun veya kronik gelişimsel travma vakasında çocuğun travmatik anılara bilinç düzeyinde erişebilecek kadar güvenli ve dengeli olabilmesi adına önce tam bir Theraplay tedavisi yapılması gereklidir. Böyle bir vakada bir Theraplay aktivitesi travmatik anıları da tetikleyebilir. Theraplay tedavisi sırasında travmatik bir materyalin açığa çıktığı görülürse EMDR’ın çift yönlü uyarım tekniği çocuğu yatıştırmak ve anının geçmesine yardımcı olmak için kullanılabilir. Bu Theraplay’in bir besleme aktivitesi olarak kavramsallaştırılabilir. Böyle bir şey yaşandığında uzmanın Theraplay tedavisinin amacının travma değil bağlanma olduğunu hatırlaması ve travmatik anının bağlanma terapisine müdahale etmesi konusunda klinik yargısını kullanması gerekir çünkü bu, travmanın temel bağlanmayı bozmasının tekrarlanması olabilir. Bazı terapistler Theraplay tedavisinin güvenliğini korumak için travma işlemesini başka bir ortama bırakırlar. Bu şekilde çocuğa deneyimi üzerinde kontrol imkanı verilmiş olur ve çocuk kendini güvenlik ve uygun kontrol deneyimini yaşadığı şimdi ve burada deneyimine yönlendirebilir.
Travma her zaman bir kısım kontrol kaybı içerir, bu nedenle uygun ve faydalı bir kontrol sağlamak travma tedavisinin gerekli bir parçasıdır. Theraplay tedavisi davranışsal kontrol için tek başına birçok fırsat yaratacak şekilde planlanabilir olsa da düşünceler ve duygular olmak üzere içsel kontrol ihtiyacı olduğu durumlar kritik bir alandır. İçsel kontrol sağlanana kadar yukarıda travmatik anının Theraplay aktivitesine müdahale etmesi gibi düşünceler, duygular ve duyumlar psişeyi ihlal eder ve mevcut deneyimi bozar. Yetişkin EMDR protokolünün bu kapasiteyi geliştirdiği yöntemlerden biri; çeşitli derecelerdeki çift yönlü uyarım içeren odaklanmış dikkat uygulamasıdır; mevcut uyaranı (göz hareketleri) hafıza aktivasyonu ile eşleştirmek, göz hareketi/içsel deneyim setlerini terapi seansında şimdi ve burada deneyimi ile ilişkilendirme, sözelleştirme ve terapist ile paylaşmak. Çocuk EMDR’ı da yaklaşık olarak aynı yapıya sahiptir; çocuk bir anıya, fikre ya da çizime odaklanırken farklı uyarım setleri kullanılır. Bu çift yönlü dikkat alıştırmaları travmaya maruz kalmanın yoğunluğunu düzenleyebilmek için EMDR’a uyarlanmıştır. Bazen bu uyarlamalar yeterli olmaz ve dinamik işleme durur. Eğer işleme bir yetişkinde bu şekilde takılırsa terapist birçok farklı yolla müdahale eder; iki yönlü uyarımı değiştirerek, kişiyi bedenine yönlendirerek ve son olarak “bilişsel müdahale” adı verilen istenilen düşünce akışını uyaracak bir soru ya da bilgi sunar. Müdahale teknikleri çocuklar için de uyarlanabilir ve bu Theraplay’in travma tedavisine katkı sağladığı bir diğer alandır.
Çocuklar EMDR ile basit travmaları öyle hızlı bir şekilde işleme eğiliminde olurlar ki sihir gibi çözülürler ama karmaşık, kompleks, kronik ya da ciddi travmaları işlemek birden fazla seans gerektiren duraksamalı ve engebeli süreçlerdir. Her zaman olduğu gibi çocuk danışanların spontane çözümleri kendileri için bulduklarını fark ederek Theraplay’in bu süreci nasıl yumuşatacağını öğrendim. Travma ya da başka bir konu temelli terapilerinden önce Theraplay deneyimlemiş çocuklar, terapinin mevcut gerilimine ara verme ihtiyacında olduklarında Theraplay aktiviteleri başlatır ya da isterler. Bu sıklıkla yaşanan bir olgu olup geçmişe bakıldığında EMDR travma işlemesinin duraksamasında gerçekleşmesi şaşırtıcı değildir. Odaklanılmış travma tedavisinin yoğunluğunu düzenlemek için Theraplay aracılılığı ile geliştirilen kaynaklara erişilip bu kaynakların aktive edilebileceğini gördüm. Ben Theraplay aktivitelerini travma işlemesini kolaylaştırmak için kullanmaya başladım; mücadele aktivitelerini gücü geri kazanmak, beslemeyi rahatlama ya da yalnızlık duygusunu hafifletmek, bağlılık aktivitelerini çocuk olumsuz duygulanımdan dolayı geri çekilmiş görüldüğünde çocuğa yeniden yön vermek için kullanırım. Bu düzenlemeler çocuğun, daha önce çıkmaza girdiği gözüken EMDR işlemesine tıpkı yukarıda bahsedildiği gibi “bilişsel müdahale” ile yetişkinin dönmesi gibi geri dönmesini sağlamıştır.
Karmaşık ya da yoğun travmanın çözülmesi kesinlikle fazla sayıda seans gerektirir; Theraplay ritüelleri de bunun için rahat bir yapı sağlar. Travma, yaşam düzenini ve öngörülebilirliğini bozduğu için travma yaşamış çocuklar yapı aktivitelerine özellikle ihtiyaç duyarlar. Terapide öngörülebilirlik, zamanlama ve seansın yapısında, düzen duygusunun yenilenmesine yardımcı olur. Yetişkin EMDR’ının yeniden işleme protokolü oldukça yapılandırılmış iken çocuk uyarlaması daha esnektir. Yine de EMDR çocuk terapisi odaklı bir tedavi yapısını sürdürmekte ve özellikle travmaya ve travmanın çözümlenmesine odaklanır. EMDR’da yeniden işleme bir hedef ile başlar ve sonra bilinçaltındaki travmatik hedef ile ilişkili görüntüler, düşünceler ya da durumlar üzerinden serbest çağrışım yolunu izler. Bu nedenle aslında danışan yeniden işleme seansından neler bekleyeceğini gerçekten bilemez. Tanıdık Theraplay aktivitelerinin seansın bir parçası olacağını bilmek danışanın terapideki düzen ve güvenlik duygularını arttırır. Theraplay’in rutin açılış ve kapanış aktiviteleri devam eden travma tedavisi için çok ihtiyaç duyulan bir çerçeveye katkıda bulunur. Kontrol ve krem ya da özel el sıkışması gibi aktiviteler özellikle bu açıdan önemlidir. Tek bir seansta çözümlenebilecek basit travmalada Theraplay aktiviteleri, terapötik veya ebeveyn ilişkisinin güvenirliğini güçlendirmek; çocuğun içsel kaynakları olan güç, güven, sevilebilir olma duygularını arttırmak veya o seanstaki terapötik kazanımları desteklemek için kullanılabilir.
ÖNCE GÜVEN & AİLE
Basit bir travma tedavisi için bile EMDR protokolünde seansın güç ve güveni artırarak başlanması gerekliliği vardır. Çocuklar için, bu genelde deneyimlenmiş ya da hayal edilmiş güvenli bir yerin anısı ya da çizimi olur. Bir Theraplay terapisti, Theraplay aktiviteleri aracılığıyla ortamda güven ve güç deneyimi oluşturmaya çalışır. Çocuk EMDR terapistleri bir ebeveynin seansta var olmasının ve belki de dizlere, ellere ya da omuzlara dokunma ile çift yönlü uyarımı uygulamasının önemini bilirler. Küçük bir çocuk için en güvenli “güvenli yer”in temel bağlanma figürü ile kurulan güvenli bağlanma olduğu açıktır. Theraplay terapisti için ebeveynin var olması tedavi için gerekli ve Theraplay eğitiminin önemli bir parçasıdır. Theraplay aktiviteleri direkt olarak bu ilişkiyi destekler ve ebeveyni güçlendirir. Bir çocuk zarar gördüğünde ebeveyn sıklıkla kendini yetersiz hissettiğinden bu oldukça önemlidir. Ebeveynin aktif katılımı iki kat iyileştirici etki yaratır. Theraplay’in karşılıklı doğası bağımsız çocuğun geleceği için travma tedavisinin faydalarını korumaya yönelik daha güçlü bir sistem yaratır. Travma tedavisi tetikleyicileri ve geçmişteki travmatik anıları etkisiz hale getirmek ile ilgilidir ve bunun için EMDR oldukça etkilidir. Theraplay’in de katkılarıyla, bütünleştirilmiş tedavi boşaltımın ilerisine geçer ve çok daha faydalı bir çevre yaratmak için gerekli yapı ve mekanizmalar sağlanmış olur.
İLERİYE YÖNELİK
Kliniğimde EMDR ve Theraplay’in birlikteliği doğal olarak oluştu. Sizinle bu iki tedavinin beraber çalıştığını gördüğüm bazı yolları paylaştım. Theraplay terapistleri çocuk için güvenli, ego güçlendiren deneyimler, ebeveyn için güçlendirici deneyimler ve ikili için olumlu deneyimler yaratmada uzmandır. EDMR terapistleri ise travmatik deneyimleri zararsız hale getirmek ve hatta olumlu sağlıklı deneyimlere temel oluşturmaları için bu deneyimleri yeniden işlemede uzmandır. Travma yaşamış çocuklar tam bir iyileşmeyi sağlayacak en iyi şansı onlara veren bütünleştirilmiş bir tedaviye ihtiyaç duyar ve bunu hak ederler. Kendi deneyimlerimden ve diğer terapistler ile iletişimlerimden aktardıklarımla bütünleştirilmiş bir tedavi modelinin oluşmasına katkı sağlamış olmayı umut ediyorum. Katkılarından dolayı, Jennifer Obeid-Campbell’e, Phyliss Rubin’e ve Theraplay deneyimlerini benimle paylaşan herkese çok teşekkür ediyorum.
Daha fazla bilgi için:
Eye-movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) in Child and Adolescent Psychotherapy, Ricky Greenwald Psy.D., Publisher: Jason Aronson (New York), 1999
Through the Eyes of a Child: EMDR with Children, Robert H. Tinker, Ph.D. and Sandra A. Wilson, Ph.D. Publisher: W. W. Norton & Company (New York and London), 1999
Small Wonders: Healing Childhood Trauma with EMDR, Joan Lovett, M.D., Publisher: The Free Press (New York), 1999.
What Makes Theraplay® Effective: Insights from Developmental Sciences, Jukka Mäkelä, The Theraplay Institute Newsletter, 2003, (viewable on our website).Various publications by EMDR Developer, Francine Shapiro, available at the EMDR Institute: www.emdr.com